おでこにできたデキモノ 外骨腫の治療／日帰り
今回の症例はおでこの外骨腫です。外骨腫についてはこちらで詳しく解説ししています。
オデコのしこり、デキモノの中には外骨腫という腫瘍があります。
外骨腫はあまり聞きなれない腫瘍かもしれませんが、粉瘤や脂肪腫と非常によく間違えられやすい腫瘍です。
外骨腫は非常に硬く粉瘤や脂肪腫とは全然硬さが違いますし、可動性も全くありません。しかし、触診だけでは皮膚自体がよく動くため診断に苦慮します。
場合によってはCT検査を行い、精査する場合もあります。
今回の症例もおでこの1㎝程の小さな腫瘍ですが、見た目ではかなりくっきり膨らみが出てしまいます。ほとんどが良性ですが整容面的にも切除を希望する場合が多いです。
動画は下に載せています。
腫瘍より少し上から切開を加え、前頭筋を剥離し、骨膜上までアプローチします。その際に神経には気を付けなければいけません。骨膜にアプローチが出来れば、エレバラスパを使い、骨膜下の剥離を行います。
十分に剥離を終えたところでツチとノミを使用し、腫瘍の切除を行います。
やってる事は大工さんと同じです。
コンコンすると腫瘍が簡単に切除できます。
とてもきれいに摘出できました。
創部を縫合し、手術を終了します。出血もほとんどなく日帰りで手術出来てしまいます。
これくらいの腫瘍であれば局所麻酔で十分に出来てしまいます。
術後
術後は軟膏処置またはバイオヘッシブで固定を行い、１週間後に抜糸します。
形成外科専門医 古林玄
耳にできた大きなケロイドの治療／日帰り
今回の症例は耳のピアス後のケロイドです。動画は下に載せています。
耳のケロイドについてはこちらに症例と伴に詳しく載せています。
今回の症例は今まででは一番大きいケロイドでした。
耳垂の表と裏、耳介に約４㎝程のケロイドがあり、耳介の方のケロイドは数か月経過してから手術をすることとなりました。
耳垂も大きく、耳たぶの形態を維持するのが非常に難しい症例でした。
ケロイドは前回の説明部位にも書きましたが、過剰な治癒になります。ピアスの金属に対するアレルギーや異物反応によりカラダはピアスを排除しようとします。炎症を起こし、赤くなりますが、排除が出来ないために、更に炎症を続けます。大体の患者様は赤くなっても、むしろ、それを隠すようにピアスを付けてしまいます。そのため、更に炎症により組織の破壊が進んでしまいます。
その結果、過剰な治癒が起こり、正常組織を塗りつぶすようにケロイドが広がってしまいます。
手術を難しくするのは正常組織がケロイドに置き換わってしまっているという点です。
そのため、ケロイドをすべて切除すると、大きなケロイドであればあるほど形態が変形します。出来るだけ組織を残しながら切除し、形態を整える工夫が必要になります。
耳はカラダの中でも最も形態が特殊で立体的な部位であるため、手術は非常に難しくなります。また手術が上手くいったとしてもケロイド体質が強ければ再発してしまうこともあります。
そのため、術後の圧迫も非常に大事になります。術後の圧迫用にイヤリングが非常に有用です。
今回の症例ではケロイドを一部残して、形態を整えることは非常に困難でしたので、局所麻酔後に耳垂のケロイドを残さずに切除しました。
そのため、縫合にかなり苦慮しました。
シュミレーション後に、一度、横方向に縫合を行い、形態を確認しましたが、耳垂の形態に違和感が出てしまったため、一度糸を外し、縦方向で縫合し直しました。
それでも多少の左右差は出てしまいますが、現状ではこれが限界となります。
大きなケロイドは次回手術となります。
大きいですが根っこの部位は小さいため、形態異常もほとんどなく、手術が可能となると思います。
形成外科専門医
古林玄
首にできた粉瘤の治療／日帰り
今回の粉瘤は頸部の4㎝大の粉瘤です。動画は下に載せています。
炎症もしており、少し取り辛いことを予想して手術を行います。
また頸部は大血管の走行している部位であり注意が必要です。
術前にしっかりとエコーで血流を確認し、腫瘍との位置関係を明確にします。
炎症も強いため、血管との癒着には注意が必要です。
そのため、腫瘍上に小さい切開を加えることで手術を開始しました。
内容物を取り出します。
被膜の剥離を行いますが、やはりかなり癒着が強く、切除が困難な状態になっていました。少しずつ癒着を剥離し、腫瘍を摘出します。
腫瘍を取った内部は大きな空洞(死腔)が出来るため、１６Gサーフローを利用したドレーンを作成し、挿入します。血腫予防になります。
ドレーンは問題なければ翌日抜去します。自己抜去も可能です。
翌日ドレーンを抜去してからシャワーが可能になります。
創部は軟膏をしっかり塗布して、一週間後に抜糸となります。
袋はかなり破れてしまいましたが、残りの袋がないか、最後に確認しています。癒着が強かった証拠ですね。
形成外科専門医 古林玄
粉瘤と間違えやすい腫瘍【外毛根鞘性嚢腫】症状／治療法
外毛根鞘性嚢腫とは
ほとんどが頭部にできます。粉瘤と同様に少しずつ大きくなり、被膜が破れ、内容物が皮膚の中で漏出すると異物反応が起こり、炎症が始まります。診察では粉瘤と区別することは出来ません。
病理組織は最外層壁は基底細胞様細胞が棚状配列し, 内層壁は層状構造を示し, 顆粒層がなく、角化を認める。
腫瘍自体はほとんどが良性です。女性に比較的多く、40-50歳代で多くなります。
腫瘍が大きくなると毛根に影響を与えてしまい、毛髪がチヂレたり、ハゲになったりします。炎症した場合には毛根のダメージは大きくなり、大きなハゲを作ってしまう場合もあります。
まれに、悪性腫瘍がみつかる場合もあるので注意が必要です。
原因
粉瘤同様にはっきりとは分かっていません。
診断
エコーにて診断できます。特徴は、皮下に存在する境界明瞭、辺縁整な低～無エコー腫瘤。内部に石灰化を疑う高エコースポットを認める。
炎症が起こるとエコーでの臨床像に変化が起こります。大きい場合にはCTやMRI検査を行う場合もあります。
鑑別疾患
粉瘤、外骨腫、石灰化上皮腫、脂肪腫など
治療
手術による摘出を行います。くりぬき法で摘出することが出来ます。炎症を繰り返す場合には切開による摘出を考慮します。
毛髪が失われている場合には注意が必要です。腫瘍を摘出し、約半年は毛髪の経過を診ます。腫瘍を摘出することで、毛髪が正常になる部位があるからです。それでも生えない場合には再手術を行い、ハゲの部位を切り取ります。そうすることで創部は目立たなくなります。
今回の症例ではくりぬき法で毛髪に影響を与えている部位をくり抜きました。
内容物を圧排し、腫瘍を小さくします。
外毛根鞘性嚢腫の場合には粉瘤に比べると、被膜がかなりしっかりしている場合が多いです。そのため、腫瘍がしっかりと一塊で摘出出来ます。
創部を縫合して手術を終了します。
形成外科専門医 古林玄
デルモイドシストの症状／治療を専門医が徹底解説
デルモイドシスト(dermoido cyst：皮様嚢腫)とは
粉瘤と間違えやすい腫瘍としてデルモイドシストが挙げられます。
デルモイドシストは胎生期の遺残物で目の上、鼻周囲、耳の裏などの骨縫合部などに出来やすく、腫瘍の内容物は黄色の液体(皮脂、角質)と毛髪が貯留している。約半数で出生時より腫瘍を認める。
男女比は特にありません。
汗腺や皮脂腺の発達する思春期に急速増大を認め、その際に見つかることもある。
症状
基本的には特にありません。ぶつけたり触ったりすることで腫瘍の嚢胞が破れると異物反応が起こり、炎症が起きることがあります。炎症が起きると疼痛があり、瘢痕が残ります。
原因
原因ははっきり分かりませんが、発生過程で骨と骨が癒合する際に，外胚葉組織の迷入が生じるためと考えられています。
診断
ほとんどはエコーで診断がつきますが、大きい腫瘍ではCTやMRIを撮影する場合もあります。
鑑別疾患
粉瘤、奇形種、石灰化上皮腫、類表皮腫、神経線維腫、毛髪嚢腫、など
治療
手術による摘出が必要になります。
粉瘤とは違い骨の癒合部位から発生しているため、手術は粉瘤の摘出よりは格段に難しくなります。また、腫瘍は筋層より深くなるため、術後の血腫や神経損傷にも気を付ける必要があります。基本的には切開による腫瘍摘出になります。
小児では全身麻酔が必要な場合もあります。
今回の症例では眉下に切開を加える事で出来るだけ術後の傷跡が目立ちにくいようにします。
腫瘍は眼輪筋の下にあり、少し出血が多くなります。
腫瘍を骨膜の癒着部位から剥離し、腫瘍を摘出します。
腫瘍を摘出し、十分にバイポーラを使用し、止血します。
創部は眉毛下に重なり、毛髪も生えてくるため、傷は目立ちにくくなります。
腫瘍を切開し、中身を確認しました。
内容物はやはり毛髪と皮脂、角質になります。皮脂が黄色く見えています。
成人になるにつれ、どんどん大きくなってしまうため、早期の摘出をお勧めします。大きくなれば大きな切開が必要になります。
形成外科専門医 古林玄
大腿部にできた大きな粉瘤治療／日帰り
今回は16㎝大と非常に大きな粉瘤の症例です。動画は下に載せています。
一度に切除するか悩みましたが、あまりに大きいため、一度に腫瘍を切除せずに粉瘤の内容物を出し、腫瘍が一度小さくなったところで再度切除する方針としました。
一度に手術しなかった理由
大きな腫瘍を一度ですべて切除してしまうと、切開部位が非常に大きくなってしまいます。今回は大腿部であるため、動いてしまうと血腫が出来たり傷が開いてしまうリスクが大きくなります。手術をするにしても入院が必須でしたが患者様の都合もあり、入院が難しいため、日帰りでの手術を希望されました。
また、大きな腫瘍を摘出すると、大きな空洞が皮下に出来てしまいます。それが死腔(dead space)です。ここに術後血腫などが出来やすくなってしまいます。16㎝大の腫瘍を取るとかなり大きな死腔が出来てしまい、また、術後の歩行によりトラブルが起こる可能性が高くなってしまいます。
内容物のみを除去するデメリット
内容物のみを出して腫瘍が小さくなったところで手術することも実はデメリットが存在します。
内容物を残して手術を終えるため、術後に感染をしてしまうことです。また内容物が皮下に漏れ出ることで異物反応が起こり、炎症が起きることもあります。そのため、術後は傷を開けた状態で帰宅してもらい、自宅で洗浄処置を継続してもらうことでしっかりと感染予防を行う必要があります。
感染コントロールがうまくいき、腫瘍が小さくなれば、切除を小さくして手術をすることができます。
2度目の手術は3か月後くらいを予定しています。
経過はまた後日アップします。
形成外科専門医 古林玄
粉瘤と間違えやすい腫瘍【外骨腫】症状／治療法
外骨腫とは 外骨腫の症例はこちらに載せています。
形成外科領域では主に前額部(オデコ)や頭蓋、爪の下によく見られる良性のできものの一つです。病理組織学的には腫瘍表層部に軟骨組織を有する。
原因
原因ははっきりしていません。
爪下外骨腫では指の末節部に認め、１０～２０歳代の若年者に多く見られ、疼痛を伴います。前額部や頭蓋では疼痛はありませんが、整容面の問題で切除を希望する患者様が多いです。
検査・診断
エコー検査で基本的には診断出来ます。更に詳しく全体像を把握するために、CT検査を行う場合もあります。3Dで骨を捉えることが出来るため非常に有用です。
触診では少し難しいこともありますのでエコー検査は最低でも必要になります。
前額部には脂肪腫が骨上、前頭筋下に出来るため、非常に間違えやすくなります。また粉瘤も前額部にもよく出来ますので注意が必要です。
治療
基本的には手術による摘出を行います。
骨に出来る腫瘍ですが、局所麻酔で切除することが出来ます。ツチとノミを使用して、摘出します。摘出した組織は病理検査に提出します。
創部は細かく縫合することで出来るだけ目立たないようにします。
術後
術後は軟膏処置またはバイオヘッシブで固定を行い、１週間後に抜糸します。
料金
保険点数は Ｋ０５２ 骨腫瘍切除術 4,340点 が適応されます。
その他の検査、診察代も含め、３割負担で15000円から20000円ほどになります。
形成外科専門医 古林玄
【脂肪腫】粉瘤と間違えやすい腫瘍の症状／治療法
脂肪腫とは
軟部腫瘍の中では最も頻度の高い良性腫瘍です。主に背部、肩周囲などの上半身に発生する事が多いです。また前額部（おでこ）や頚部にも比較的多く見られます。
症状
疼痛や炎症もないため、症状は特にないことが多いです。しかし、四肢などに多発する血管脂肪腫（angiolipoma）の場合には圧痛を伴う事があります。長い経過で腫瘍が急速に増大する場合には悪性を疑う必要があります。
診断
触診では柔らかく、可動性があります。深さや場所によって変わりますが、硬い場合には脂肪肉腫（悪性）や線維腫などを疑います。
大きいサイズの脂肪腫ではCTまたはMRIによる検査を行い、腫瘍の性状、周囲組織との関係、皮膜の有無、悪性所見の有無などを調べます。筋肉内にある場合には手術は難しくなるため、全身麻酔での手術を疑う必要があります。またエコーも非常に有用な検査で、深さ、腫瘍周囲の血管の有無、腫瘍が血管豊富な腫瘍ではないかなどを調べることが出来ます。
治療
手術による腫瘍摘出術が行われます。
術前にエコーや画像検査で手術の方針を決めます。基本的には大きさが１０㎝未満、筋肉より上にある場合には、外来での手術が可能になります。筋肉内または下にある場合には出血が多く、痛みを伴う場合もあるため、入院での治療が必要になる場合があります。前額部にある場合には筋肉下にある場合がほとんどですが、ほとんどが外来での治療が可能です。また関節部位かそれ以外でも対応は変わるため、一概には決まってはいません。大きな脂肪腫の場合には悪性も考慮しなければならないため、術前に生検を行う場合もあります。
摘出した組織は病理検査に摘出します。
術後は血腫予防のため、創部にドレーンを挿入し、圧迫が必要になります。また運動や飲酒などの血流がよくなることも術後のトラブルになるため、控えて頂きます。
手術が難しくなったり、術後血腫が出来る場合の多くは、皮膚との可動性が悪く、腫瘍が周囲に癒着しているケースです。原因として考えられる事は、腫瘍が潰されたり、刺激を加えられることでの癒着が考えられます。場所で言うと、後頚部や背部、肩甲骨部位が比較的切除が難しくなる印象があります。就寝の際に枕や肩甲骨に潰されることで刺激が加わります。またマッサージをよくしているヒトも同様です。組織は潰されると、組織の破壊が起こり、その後には治癒が起こります。治癒は組織を瘢痕化させ、硬くします。その際に癒着が起こってしまいます。
前胸部や刺激の少ない部位は非常に手術がしやすく、小さい切開で腫瘍の切除が可能になります。見つけた際には触ったりマッサージをせずに早めの切除を心掛けましょう。
料金
手術は保険適応になります。
料金は大きさによって上下します。３㎝未満、３㎝から６㎝未満、６㎝以上に分けられます。
初診料、検査、手術を含め、大きさが6㎝以下だと、9000円から15000円ほどになります。腫瘍が６㎝を越えるものは17000円ほどになります。
また筋肉内または筋肉下だと軟部腫瘍扱いになり、軟部腫瘍摘出術となるため、30000円から40000円になります。
詳しくはお電話でご確認ください。
形成外科専門医 古林玄
おでこの脂肪腫治療／切開
今回は前額部の脂肪腫摘出です。下に動画も貼り付けています。
粉瘤と間違えて来院する患者様もいらっしゃいますが、脂肪腫は粉瘤とは全く別の腫瘍です。
カラダのどこにでも出来ますが、前額部、肩、後頚部に出来る事が多いです。原因ははっきりとは分かりませんが、脂肪腫には血管脂肪腫（angiolipoma）の良性のものから脂肪肉腫などの悪性のものまで存在します。6cm以上のものや筋肉内にあるものは悪性を考慮して切除する必要があります。
前額部には外骨腫という腫瘍も出来やすく、小さいものでは間違える場合があります。
術前のエコー検査で診断を行い手術を行いますが、エコーに慣れていないと、開けてビックリすることもあります。外骨腫であってもノミとツチさえあれば切除出来るので特に問題はありません。
正確な検査ではCTやMRI検査があげられます。分かりにくい腫瘍の場合には術前に画像検査をする場合もあります。
症例の続きです。
手術はオデコのシワに沿って切開を加えます。
腫瘍の直上に切開を加え、アプローチします。
前額部の脂肪腫で注意することは頭の感覚を支配する神経（眼窩上神経、滑車上神経）を傷つけない事、脂肪腫が前頭筋下にあり骨上にあることです。
腫瘍が神経と絡んでいる場合には、神経を切らないと腫瘍を取れないこともあり、術前に説明が必要になります。
腫瘍は骨上にある事がほとんどなので、慣れていない場合には筋肉上の腫瘍をずっとさがしてしまい、筋肉を大きく傷つけてしまう場合があります。腫瘍が見つけられず、筋肉を切除して終わる先生もいます。
腫瘍を切除した状態です。
創部を縫合し、手術を終了しています。
今回は中縫いだけで創部を縫合しています。
この辺りは形成外科でも賛否両論ありますが、中縫いだけで創部が綺麗にあった場合には、それが一番キレイになるとも言われています。外縫いは中縫いが合わなかったときに補助的に高さを合わせるためでもあるので、創部の高さが合っている場合には必要ないこともあります。また外縫いを強く縫いすぎると糸の痕が残ってしまう場合もあります。線路のような傷跡になります。中縫いだけで創部を合わせるのは高い技術が必要になります。
また吸収糸がいいのか、ナイロンのような吸収しない糸で縫うのがいいのかも答えは出ていません。患者様は吸収糸がいいと思い込んでいる場合もありますし、先生でも吸収糸がいいと考えている先生も多いですが、一概には言えません。これについてはまたお話します。
最後に動画を貼り付けておきます。
形成外科専門医 古林玄
皮膚線維腫の原因／治療について専門医が徹底解説
皮膚線維腫とは
成人女性に多く、腕、大腿部や脚などに現れる硬く隆起性の腫瘍です。時折、痛みや痒みを生じますが無症状な事も多いです。
原因
原因ははっきりしていませんが、虫刺されや外傷に反応して発生することもあります。
治療
基本的には外科的切除になります。大きいものや、増加傾向にあるものは、まれにDFSP(隆起性皮膚線維肉腫)という悪性腫瘍との鑑別が必要なため、顕微鏡による検査(病理検査)を行います。大きくないものや症状のないものは経過観察とすることもあります。
病理組織では真皮内に豊富な膠原線維の増加と線維芽細胞の増殖が認められます。周辺では太い膠原線維束間への浸潤様増殖を示し、表面にメラニン沈着を有する表皮肥厚を伴います。
鑑別疾患
先ほど上げたDFSP(隆起性皮膚線維肉腫)、結節性黄色腫、母斑細胞母斑、青色母斑、悪性黒色腫などが鑑別にあげられます。また、炎症した後の粉瘤も硬く、隆起し、色素沈着を伴うことから間違えることもあります。粉瘤では硬くなってしまった場合には炎症が起こった後であり、痛みを伴っている事が多く、経過を聞くことで判別も出来ます。
その他の皮膚線維腫
背部の皮膚線維腫
足背の皮膚線維腫
形成外科専門医 古林玄
